一、文件出台背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）文件，明确提出：要加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。2022年3月，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）文件，明确了建立职工医保普通门诊统筹制度，统一职工医保慢特病门诊保障政策，改进个人账户计入办法等八个方面的改革措施。

2022年初，中共株洲市委全面深化改革委员会印发的《株洲市深化医疗保障制度改革的若干制度的若干措施》（株改发〔2022〕1号）也提出：改革职工医保个人账户，建立职工医保普通门诊制度，推进职工医保门诊共济改革。为贯彻落实国家、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，结合我市医保工作实际，起草了《株洲市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《细则》）。并已征求了各县市区人民政府和市直相关单位意见。

二、文件依据

1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

2. 《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）

3.《中共株洲市委全面深化改革委员会关于印发<株洲市深化医疗保障制度改革的若干制度的若干措施>的通知》（株改发〔2022〕1号）

4.《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号）

5.湖南省医疗保障局《关于对株洲市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的审查意见

三、文件执行的范围

本细则适用于本市职工医保全体参保人员，包括参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员，以及其他职工医保参保人员。

四、主要内容解读

《细则》共计十七条，确定了职工医保普通门诊统筹待遇标准、明确了个人账户计入办法、拓宽了个人账户使用范围等。主要内容包括三个方面：

（一）门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。职工医保门诊统筹医疗费用从职工医保统筹基金中列支。参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元。起付标准以上、最高支付限额以下，政策范围内门诊统筹基金按下列标准支付：一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付；一个自然年度内，门诊统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。门诊统筹基金年度最高支付限额不予结转，不计入职工医保年度最高支付限额。

（二）个人账户计入办法。从2023年1月1日起，职工医保参保人员个人账户按以下方式计入：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为75元/月。职工医保参保人员在完成医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员计入方式。以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

（三）个人账户使用范围。参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用；参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民的个人缴费费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。

五、改革前后对比

（一）改革前后门诊就医报销的变化

改革前，职工医保参保人员在普通门诊的就医费用由医保个人账户解决。改革后，职工医保参保人员在普通门诊的就医费用纳入职工医保统筹基金报销范围。

（二）改革前后个人账户使用范围的变化

改革前，个人账户只能用于支付参保人员本人的就医、购药费用。改革后，个人账户可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用；参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民的个人缴费费用。

（三）改革前后个人账户金额的变化

改革前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户由统筹基金定额划入。原来划入个人账户的单位缴费部分，将全部计入门诊统筹基金，主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊待遇。

需要说明的是，改革后原个人账户历年结余仍归参保人所有，按规定结转和依法继承。

表面上看，个人账户新计入的金额减少了，但并不意味着个人的医疗保障权益损失。因为这笔钱并没有“丢失”，而是用来增强门诊保障的大“基金池”，使个人抵御疾病风险的能力更强了。大多数人年轻的时候都患病较少，到年老的时候需要花费较高医疗费用，但是仅靠个人账户的个人积累是有限的。改革后，在不增加缴费负担的情况下,体弱多病的参保群众能够获得更多统筹基金报销，更好地解决参保患病人群治疗需求。

六、文件实施的时间

本《细则》自2022年10月1日起施行。我市现行文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

七、文件实施的意义

    政策的实施，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。市医保局将严格按照国家、省、市的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。